Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với người đang
hưởng trợ cấp tai nạn lao động. Mức hưởng bảo hiểm y tế.
Tóm tắt câu hỏi:
Tôi đang hưởng trợ cấp tai nạn lao động hàng tháng
thương tật 36% nhưng bảo hiểm y tế chỉ được hưởng 80%. Bây giờ tôi phải liên hệ ở đâu để được
hưởng đúng quyền lợi của tôi mong luật sư tư vấn dum tôi?
Luật sư tư vấn:
Cám ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình đến Ban biên tập
– Phòng tư vấn trực tuyến của Công ty LUẬT V-Law. Với thắc mắc của bạn, Công
ty LUẬT V-Law xin được đưa ra quan điểm tư vấn của mình như
sau:
Thứ nhất, bạn là đối tượng tham gia bảo
hiểm y tế theo quy định tại khoản 2 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014:
“2. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao
gồm:
a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao
động hằng tháng;
b) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng
tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài
ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;
c) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang
hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;
d) Người đang hưởng trợ cấp thất
nghiệp.”
Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 quy định
về mức hưởng bảo hiêm y tế như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y
tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám
bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế
thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như
sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối
tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh,
chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12
của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm
đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo
đảm;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với
trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám
bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người
bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí
khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa
bệnh không đúng tuyến;
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối
tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật
này;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các
đối tượng khác…”
Như vậy, theo hai quy định nêu trên, nếu những thông
tin bạn cung cấp là chính xác thì bạn thuộc trường hợp được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 95% chi
phí khám bệnh, chữa bệnh.
Thứ hai, nếu hiện tại bạn chỉ thanh toán
80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh thì bạn có thể làm đơn khiếu nại theo quy định tại Điều 38 Luật
Bảo hiểm y tế 2008:
“Điều 38. Quyền của tổ chức, cá nhân đóng bảo
hiểm y tế
1. Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ quan nhà
nước có thẩm quyền giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế.
2. Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật
về bảo hiểm y tế.”
Điều 47 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định về Khiếu
nại, tố cáo về bảo hiểm y tế như sau:
“Việc khiếu nại và giải quyết khiếu nại đối với
quyết định hành chính, hành vi hành chính về bảo hiểm y tế, việc tố cáo và giải quyết tố cáo vi
phạm pháp luật về bảo hiểm y tế được thực hiện theo quy định của pháp luật về khiếu nại, tố
cáo.”
Trong trường hợp của bạn, theo những thông tin bạn
cung cấp thì hành vi vi phạm thuộc về quỹ bảo hiểm y tế khi không thanh toán chi phí khám bệnh,
chữa bệnh cho bạn theo quy định của pháp luật. Bạn có thể căn cứ vào quy định tại khoarn1 Điều 7
Luật khiếu nại 2011 để thực hiện việc khiếu nại của mình:
“Điều 7. Trình tự khiếu
nại
1. Khi có căn cứ cho rằng quyết định hành chính,
hành vi hành chính là trái pháp luật, xâm phạm trực tiếp đến quyền, lợi ích hợp pháp của mình thì
người khiếu nại khiếu nại lần đầu đến người đã ra quyết định hành chính hoặc cơ quan có người có
hành vi hành chính hoặc khởi kiện vụ án hành chính tại Tòa án theo quy định của Luật tố tụng hành
chính.
Trường hợp người khiếu nại không đồng ý với
quyết định giải quyết lần đầu hoặc quá thời hạn quy định mà khiếu nại không được giải quyết thì có
quyền khiếu nại lần hai đến Thủ trưởng cấp trên trực tiếp của người có thẩm quyền giải quyết khiếu
nại lần đầu hoặc khởi kiện vụ án hành chính tại Tòa án theo quy định của Luật tố tụng hành
chính.
Trường hợp người khiếu nại không đồng ý với
quyết định giải quyết khiếu nại lần hai hoặc hết thời hạn quy định mà khiếu nại không được giải
quyết thì có quyền khởi kiện vụ án hành chính tại Tòa án theo quy định của Luật tố tụng hành
chính.”
Như vậy, bạn có thể khiếu nại đến người ký quyết
định hành chính với nội dung chi trả 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho bạn hoặc Thủ trưởng
cấp trên trực tiếp của người đó. Nếu vẫn không đồng ý với quyết định giải quyết khiếu nại, bạn có
thể khởi kiện vụ án hành chính để bảo vệ quyền lợi của mình.
Lưu ý: Ý kiến của Luật sư, văn bản pháp luật được
trích dẫn trong tư vấn nêu trên có thể đã hết hiệu lực tại thời điểm tham khảo bài viết. Để được tư
vấn, lắng nghe ý kiến tư vấn chính xác nhất và mới nhất từ các Luật sư vui lòng liên hệ với chúng
tôi qua Hotline: 1900.6198. Các Luật sư chuyên môn, nhiều năm kinh nghiệm của
chúng tôi sẽ tư vấn – hỗ trợ bạn ngay lập tức!
Bạn cũng có thể tham khảo thêm thông tin các dịch vụ tư vấn
về pháp luật hành chính của chúng tôi:
