Người lao động có quyền nghỉ khi ốm đau và được giải quyết chế độ ốm đau khi đáp ứng các điều kiện theo quy định. Cụ thể, trường hợp điều trị ngoại trú được hưởng chế độ ốm đau khi nào?
Quy định về điều trị ngoại trú
Điều trị ngoại trú là việc thực hiện điều trị bệnh cho các trường hợp người bệnh không cần điều trị nội trú hoặc người bệnh sau khi đã điều trị nội trú ổn định nhưng vẫn cần phải theo dõi và điều trị.
Quyền lợi điều trị ngoại trú: Là quyền lợi bảo hiểm không bắt buộc, đây là quyền lợi bổ sung, tự nguyện vì thế tùy thuộc vào nhu cầu cũng như tài chính của gia đình mà bạn có thể lựa chọn gói bảo hiểm chăm sóc sức khỏe phù hợp cho mình.
Đối với khám chữa bệnh đúng tuyến: Cũng tương tự như điều trị nội trú, người tham gia bảo hiểm sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí chữa bệnh trong mức hưởng như sau: 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến; 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế; 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
Đối với khám chữa bệnh trái tuyến: Khác với điều trị nội trú, khi điều trị nội trú người tham gia bảo hiểm chỉ được thanh toán chi phí khi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện với mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016. Người tham gia bảo hiểm sẽ không được thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương.
Quy định về chế độ ốm đau
Chế độ ốm đau là một trong những chế độ của bảo hiểm xã hội nhằm bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập của người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau trên cơ sở đã đóng vào quỹ bảo hiểm xã hội.
Về thời gian nghỉ ốm, căn cứ tại Điều 26 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 quy định: “1. Thời gian tối đa hưởng trong một năm đối với người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d và h khoản 1 Điều 2 của Luật này tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần và được quy định như sau: a) Làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng 30 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên; b) Làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì được hưởng 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên. 2. Người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành thì được hưởng như sau: a) Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần; b) Hết thời hạn hưởng quy định tại điểm a khoản này mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội. 3. Thời gian hưởng đối với người lao động quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 2 của Luật này căn cứ vào thời gian điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền”.
Về mức hưởng, căn cứ tại Điều 28 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 quy định: “1. Người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 1 và điểm a khoản 2 Điều 26, Điều 27 của Luật này thì mức hưởng tính theo tháng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc. Trường hợp người lao động mới bắt đầu làm việc hoặc người lao động trước đó đã có thời gian đóng bảo hiểm xã hội, sau đó bị gián đoạn thời gian làm việc mà phải nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau ngay trong tháng đầu tiên trở lại làm việc thì mức hưởng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng đó”.
Đồng thời, theo hướng dẫn tại Khoản 1 Điều 6 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH thì: ” 1. Mức hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 1 Điều 26 và Điều 27 của Luật bảo hiểm xã hội được tính như sau:
Mức hưởng chế độ ốm đau = Tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc x 75 (%) x Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau 24 ngày
Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau được tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.
Điều trị ngoại trú được hưởng chế độ ốm đau khi nào?
Theo Điều 100 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014, hồ sơ hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động điều trị ngoại trú là giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội (BHXH).
Đồng thời, trường hợp người bệnh cần nghỉ để điều trị ngoại trú sau khi ra viện thì cơ quan BHXH căn cứ số ngày nghỉ ghi tại phần ghi chú của Giấy ra viện để làm căn cứ thanh toán chế độ BHXH theo quy định (Điều 25 Thông tư số 56/2017/TT-BYT)
Theo đó, chế độ ốm đau khi điều trị ngoại trú được giải quyết nếu:
(i) Người lao động hoặc con của người lao động điều trị ngoại trú có giấy xác nhận nghỉ việc hưởng BHXH (bản chính).
Trường hợp cả cha và mẹ đều nghỉ việc chăm con thì giấy chứng nhận nghỉ việc của một trong hai người là bản sao;
(ii) Người lao động hoặc con của người lao động cần điều trị ngoại trú sau khi ra viện, tại phần ghi chú trên giấy ra viện có ghi số ngày nghỉ để điều trị ngoại trú sẽ được giải quyết chế độ ốm đau bao gồm cả số ngày điều trị nội trú và ngoại trú.
- Giờ làm việc ban đêm: Người lao động cần lưu ý
- Dịch vụ tư vấn pháp lý thường xuyên dành cho doanh nghiệp
Khuyến nghị của Công ty Luật TNHH Everest
- Bài viết trong lĩnh vực pháp luật lao động nêu trên được luật sư, chuyên gia của Công ty Luật TNHH Everest thực hiện nhằm mục đích nghiên cứu khoa học hoặc phổ biến kiến thức pháp luật, hoàn toàn không nhằm mục đích thương mại.
- Bài viết có sử dụng những kiến thức hoặc ý kiến của các chuyên gia được trích dẫn từ nguồn đáng tin cậy. Tại thời điểm trích dẫn những nội dung này, chúng tôi đồng ý với quan điểm của tác giả. Tuy nhiên, quý Vị chỉ nên coi đây là những thông tin tham khảo, bởi nó có thể chỉ là quan điểm cá nhân người viết.
- Trường hợp cần giải đáp thắc mắc về vấn đề có liên quan, hoặc cần ý kiến pháp lý cho vụ việc cụ thể, Quý vị vui lòng liên hệ với chuyên gia, luật sư của Công ty Luật TNHH Everest qua Tổng đài tư vấn pháp luật: 1900 6198, E-mail: info@everest.org.vn.
