Trong nhiều trường hợp chúng ta buộc phải đi khám bảo hiểm y tế trái tuyến. Mức hỗ trợ khi đi khám bảo hiểm y tế trái tuyến cũng khác hơn so với đi khám đúng tuyến. Để chủ động hơn trong tài chính người khám chữa bệnh cần nắm rõ mức hỗ trợ khi đi khám bảo hiểm y tế trái tuyến mới nhất theo quy định của Pháp luật.
Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?
Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT chỉ quy định các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Theo đó, các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến bao gồm:
Khám, chữa bệnh đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu. Khám, chữa bệnh tại nơi được thông tuyến. Khám, chữa bệnh có giấy chuyển tuyến của cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu.
Trong trường hợp cấp cứu. Hoặc khám, chữa bệnh trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu.
Với quy định này thì những trường hợp không khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được coi là khám, chữa bệnh trái tuyến.
Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến
Mức hỗ trợ khi khám, chữa bệnh BHYT trái tuyến với các đối tượng khác nhau sẽ có sự khác nhau. Cụ thể:
Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến thông thường
Theo khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014, các trường hợp khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả:
40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến Trung ương;
60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 tại bệnh viện tuyến tỉnh trên phạm vi cả nước;
100% chi phí khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện.
Đối với bảo hiểm y tế trái tuyến như đúng tuyến
Mức hỗ trợ này chỉ áp dụng với một số đối tượng nhất định quy định tại khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014. Và như vậy, những đối tượng nêu trên sẽ được hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh như sau:
100% chi phí khám, chữa bệnh nếu là bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…
95% chi phí khám, chữa bệnh nếu là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…
80% chi phí khám, chữa bệnh nếu là đối tượng khác.
Mức hưởng bảo hiểm y tế khi cấp cứu, chuyển tuyến
Khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP nêu rõ:
Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám, chữa bệnh khác thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo mức hưởng BHYT trái tuyến, trừ trường hợp cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám, chữa bệnh.
Khuyến nghị của Công ty Luật TNHH Everest:
- Bài viết trong lĩnh vực pháp luật lao động được luật sư, chuyên gia của Công ty Luật TNHH Everest thực hiện nhằm mục đích nghiên cứu khoa học hoặc phổ biến kiến thức pháp luật, hoàn toàn không nhằm mục đích thương mại.
- Bài viết có sử dụng những kiến thức hoặc ý kiến của các chuyên gia được trích dẫn từ nguồn đáng tin cậy. Tại thời điểm trích dẫn những nội dung này, chúng tôi đồng ý với quan điểm của tác giả. Tuy nhiên, quý Vị chỉ nên coi đây là những thông tin tham khảo, bởi nó có thể chỉ là quan điểm cá nhân người viết.
- Trường hợp cần giải đáp thắc mắc về vấn đề có liên quan, hoặc cần ý kiến pháp lý cho vụ việc cụ thể, Quý vị vui lòng liên hệ với chuyên gia, luật sư của Công ty Luật TNHH Everest qua Tổng đài tư vấn pháp luật: 1900 6198, Email: info@everest.net.vn.
