Điều kiện hưởng chế độ ốm đau của người lao động

Tóm tắt câu hỏi:

Tôi có thời gian đóng bảo hiểm xã hội từ 2007 đến
2017 (10 năm). Tháng 6/2016 tôi bị bệnh nhồi máu cơ tim phải điều trị tại Bệnh viện tim Thành
phố Hồ Chí Minh, tổng chi phí điều trị 128.000.000 đồng. Sau khi được bảo hiểm y tế thanh toán
còn phải đóng 79.000.000 đồng. Như vậy tôi có được bảo hiểm xã hội thanh toán tiền ốm đau không? Hồ
sơ như thế nào?

Luật sư tư vấn:

Cám ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình đến Ban biên tập
– Phòng tư vấn trực tuyến của V-Law. Với thắc mắc của bạn, tôi xin được đưa ra quan điểm tư vấn của mình như
sau:

Nội dung tư vấn: 

Theo thông tin bạn cung cấp, bạn tham gia bảo hiểm
xã hội được 10 năm (từ 2007 đến 2017). Tháng 6/2016 bạn bị nhồi máu cơ tim, đã được bảo hiểm y tế
chi trả một phần chi phí điều trị.

Điều 25 Luật bảo hiêm xã hội 2014 và hướng dẫn
tại Điều 3 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH thì người lao
động quy định tại các
điểm a, b, c, d, đ khoản 1 và điểm b khoản 2 Điều 2 của Nghị
định số 115/2015/NĐ-CP được hưởng chế độ ốm đau trong
các trường hợp sau:

+ Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là
tai nạn lao động hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp
phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y
tế.

+ Người lao động phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới
07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

+ Lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ
sinh con mà thuộc một trong các trường hợp quy định tại điểm a và điểm b khoản 1 Điều 3 Thông tư
59/2015/TT-BLĐTBXH.

Không giải quyết chế độ ốm đau đối với các trường
hợp sau đây:

+ Người lao động bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc
do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo Danh mục ban
hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19 tháng 7 năm 2013 của Chính phủ ban hành
các danh mục chất ma túy và tiền chất và Nghị định số 126/2015/NĐ-CP ngày 09 tháng 12 năm
2015 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Danh mục các chất ma túy và tiền chất ban hành kèm theo Nghị
định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19 tháng 7 năm 2013 của Chính phủ ban hành các danh mục chất
ma túy và tiền chất.

+ Người lao động nghỉ việc điều trị lần đầu do tai
nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

+ Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là
tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương
theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật
về bảo hiểm xã hội.

Do đó, nếu bạn đáp ứng điều kiện trên thì sẽ được cơ
quan bảo hiểm xã hội chi trả chế độ ốm đau.

* Thời gian hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại
Điều 26 Luật bảo hiểm xã hội 2014 như sau:

– Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm
đối với người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d và h khoản 1 Điều 2 của Luật bảo
hiểm xã hội 2014 tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần
và được quy định như sau:

+ Làm việc trong điều kiện bình thường thì được
hưởng 30 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30
năm; 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên;

+ Làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy
hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động – Thương binh và Xã
hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì được hưởng 40
ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70
ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.

– Người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc
Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành thì được hưởng chế độ ốm đau như
sau:

+ Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết,
ngày nghỉ hằng tuần;

+ Hết thời hạn hưởng chế độ ốm đau quy định tại điểm
a khoản này mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời
gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội.

* Mức hưởng chế độ ốm đau:

Căn cứ Điều 6 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH quy định
như sau:

>>> Luật sư tư vấn pháp
luật trực tuyến qua tổng đài:

1900.6198

“Điều 6. Mức hưởng chế độ ốm
đau

1. Mức hưởng chế độ ốm đau theo quy định
tại khoản 1 Điều 26 và Điều 27 của Luật bảo hiểm xã hội được tính như
sau:

– Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau
được tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng
tuần.

2. Mức hưởng chế độ ốm đau đối với người lao
động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo quy định tại khoản 2
Điều 26 của Luật bảo hiểm xã hội được tính như sau:

Trong đó:

a) Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau được tính bằng 75% đối
với thời gian hưởng chế độ ốm đau của người lao động trong 180 ngày đầu. Sau khi hưởng hết thời
gian 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau cho thời gian tiếp theo
được tính như sau:

– Bằng 65% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã
hội từ đủ 30 năm trở lên;

– Bằng 55% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã
hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

– Bằng 50% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã
hội dưới 15 năm.

b) Tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau được
tính từ ngày bắt đầu nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau của tháng đó đến ngày trước liền kề của tháng
sau liền kề. Trường hợp có ngày lẻ không trọn tháng thì cách tính mức hưởng chế độ ốm đau cho những
ngày này như sau:

Trong đó:

– Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại điểm a
khoản 2 Điều 6 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH.

– Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau tính cả ngày
nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hàng tuần.

Bạn không nói rõ số ngày nghỉ để điều trị bao nhiêu
ngày nên bạn căn cứ theo quy định trên để xác định thời gian và mức hưởng chế độ ốm đau
của bạn.

Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau quy định tại Điều 100 Luật
bảo hiểm xã hội 2014:

+ Bản chính hoặc bản sao giấy ra viện đối với người
lao động điều trị nội trú. Trường hợp người lao động điều trị ngoại trú phải có
giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội.

+ Trường hợp người lao động khám bệnh, chữa bệnh ở
nước ngoài thì hồ sơ quy định tại khoản 1 Điều này được thay bằng bản dịch tiếng Việt của giấy khám
bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài cấp.

+ Danh sách người lao động nghỉ việc hưởng chế
độ ốm đau do người sử dụng lao động lập ( mẫu C70a-HD ).

Bạn nộp hồ sơ cho công ty để công ty giải quyết chế
độ ốm đau cho bạn.

Lưu ý: Ý kiến của Luật sư, văn bản pháp luật được
trích dẫn trong tư vấn nêu trên có thể đã hết hiệu lực tại thời điểm tham khảo bài viết. Để được tư
vấn, lắng nghe ý kiến tư vấn chính xác nhất và mới nhất từ các Luật sư vui lòng liên hệ với chúng
tôi qua Hotline: 1900.6198. Các Luật sư chuyên môn, nhiều năm kinh nghiệm của
chúng tôi sẽ tư vấn – hỗ trợ bạn ngay lập tức!

Bạn cũng có thể tham khảo thêm thông tin các dịch vụ tư vấn
về luật lao động của chúng tôi.