Ngoài việc được thanh toán bảo hiểm khi phẫu thuật. Người phải mổ ruột thừa có tham gia đóng BHXH còn được hưởng chế độ bảo hiểm ốm đau.
Quy định về chế độ ốm đau
Chế độ ốm đau là một trong những chế độ của bảo hiểm xã hội nhằm bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập của người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau trên cơ sở đã đóng vào quỹ bảo hiểm xã hội.
Về thời gian nghỉ ốm, căn cứ tại Điều 26 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 quy định: “1. Thời gian tối đa hưởng trong một năm đối với người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d và h khoản 1 Điều 2 của Luật này tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần và được quy định như sau: a) Làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng 30 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên; b) Làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì được hưởng 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên. 2. Người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành thì được hưởng như sau: a) Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần; b) Hết thời hạn hưởng quy định tại điểm a khoản này mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội. 3. Thời gian hưởng đối với người lao động quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 2 của Luật này căn cứ vào thời gian điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền”.
Về mức hưởng, căn cứ tại Điều 28 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 quy định: “1. Người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 1 và điểm a khoản 2 Điều 26, Điều 27 của Luật này thì mức hưởng tính theo tháng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc. Trường hợp người lao động mới bắt đầu làm việc hoặc người lao động trước đó đã có thời gian đóng bảo hiểm xã hội, sau đó bị gián đoạn thời gian làm việc mà phải nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau ngay trong tháng đầu tiên trở lại làm việc thì mức hưởng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng đó”.
Đồng thời, theo hướng dẫn tại Khoản 1 Điều 6 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH thì: ” 1. Mức hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 1 Điều 26 và Điều 27 của Luật bảo hiểm xã hội được tính như sau:
Mức hưởng chế độ ốm đau = Tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc x 75 (%) x Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau 24 ngày
Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau được tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.
Chế độ ốm đau cho người lao động mổ ruột thừa
Theo thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC có quy định rõ: Mổ ruột thừa là một trong những dịch vụ bảo hiểm y tế nằm trong danh mục chi trả của BHYT. Mổ ruột thừa cũng như nhiều loại phẫu thuật khác được chỉ định do yêu cầu điều trị bắt buộc sẽ được chi trả bảo hiểm theo quy định BHXH hiện hành. Theo đó, người bệnh bị viêm đau ruột thừa, có chỉ định mổ và đã trải qua ca mổ sẽ được hưởng chế độ bảo hiểm theo quy định. Trong Luật bảo hiểm y tế, tại điều 22 – Mức hưởng bảo hiểm y tế. Cụ thể như sau:
Mục 1: Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau: “Phần đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác”.
Mục 3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau (trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này): ” Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú”.
Ngoài việc được thanh toán bảo hiểm khi phẫu thuật. Người phải mổ ruột thừa có tham gia đóng BHXH còn được hưởng chế độ bảo hiểm ốm đau. Mức hưởng chế độ ốm đau được tính dựa trên thời gian thực tế đóng bảo hiểm, được quy định trong điều 25 – Luật bảo hiểm y tế như sau: “Điều 25. Mức hưởng chế độ ốm đau: Người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 1, điểm a khoản 2 Điều 23 và Điều 24 của Luật này thì mức hưởng bằng 75% mức tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc”.
- Dịch vụ “Thư ký luật” dành cho doanh nghiệp
- Lao động thời vụ bị tai nạn được hưởng những quyền lợi gì?
Khuyến nghị của Công ty Luật TNHH Everest
- Bài viết trong lĩnh vực nêu trên được luật sư, chuyên gia của Công ty Luật TNHH Everest thực hiện nhằm mục đích nghiên cứu khoa học hoặc phổ biến kiến thức pháp luật, hoàn toàn không nhằm mục đích thương mại.
- Bài viết có sử dụng những kiến thức hoặc ý kiến của các chuyên gia được trích dẫn từ nguồn đáng tin cậy. Tại thời điểm trích dẫn những nội dung này, chúng tôi đồng ý với quan điểm của tác giả. Tuy nhiên, quý vị chỉ nên coi đây là những thông tin tham khảo, bởi nó có thể chỉ là quan điểm cá nhân người viết
- Trường hợp cần giải đáp thắc mắc về vấn đề có liên quan, hoặc cần ý kiến pháp lý cho vụ việc cụ thể, Quý vị vui lòng liên hệ với chuyên gia, luật sư của Công ty Luật TNHH Everest qua Tổng đài tư vấn pháp luật: 1900 6198, E-mail: info@everest.org.vn.
